FORMULAIRE RÉGLEMENTAIREDE DÉCLARATION / AUTORISATION D’EXPLOITATION

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1. Type de demande

Sélectionnez le type de titre concerné par votre demande.

Type de titre demandé *

DÉCLARATION — Presse écrite / Presse en ligne (Art. 32, 37, 51)AUTORISATION — Audiovisuel privé / associatif (Art. 71, 83)CONVENTION — Service public audiovisuel (Art. 64, 113)

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2. Protection des données personnelles

Avis d'information — traitement de données personnelles (Art. 216-218 du Code de l'information et de la communication).

Finalité : Instruction des demandes de déclaration/autorisation, tenue du registre national des médias, missions de régulation CNPA.

Base juridique : Mission d'intérêt public (Art. 3, 172) + consentement éclairé.

Données collectées : Identité du représentant légal, du directeur de publication, des actionnaires, données d'identification du média, données techniques et économiques.

Destinataires : CNPA, Ministère de l'Information, ANRTIC, autorités judiciaires sur réquisition.

Durée de conservation : Validité du titre + 10 ans (archivage). Données personnelles du représentant : 3 ans post-activité.

Vos droits : Accès, rectification, effacement, limitation, opposition, portabilité (Art. 218), à exercer auprès du DPO du CNPA.

Je certifie avoir pris connaissance de l'avis ci-dessus et je consens au traitement de mes données personnelles et de celles des personnes mentionnées dans ce formulaire, pour les finalités décrites. *Oui

Nom et prénom du déclarant *

Qualité du déclarant *

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3. Identification du média

Informations générales, siège social et zone de couverture.

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4. Direction et structure de propriété

Obligatoire — Articles 34, 37, 51, 116, 187 du Code.

Directeur de la publication (responsable du contenu éditorial)

Nom complet *

Date et lieu de naissance *

Nationalité *

Adresse personnelle *

Téléphone *

Email *

N° carte professionnelle journaliste

Date expiration carte pro

Qualité *

Directeur de publication uniqueCo-directeurDirecteur délégué

Date de nomination *

Pièce d'identité (type + n°) *

Rédacteur en chef (responsable éditorial opérationnel — Art. 185-1)

Nom complet

N° carte professionnelle

Date expiration carte pro

Téléphone / Email

Structure de propriété et de contrôle (actionnaires / associés ≥ 10% — Art. 187)

Liste des actionnaires / associés détenant ≥ 10% du capital ou des droits de vote

Nom / Raison sociale	Personne phys. / morale	Nationalité	% Capital	% Droits de vote	Qualité (dirigeant, etc.)	Autres intérêts médias (Art. 187)

Aucun actionnaire ≥ 10% (structure dispersée) — liste complète jointe en pièceOui

Imprimeur (presse écrite uniquement — Art. 39)

Nom / Raison sociale de l'imprimeur

Adresse complète

N° agrément / Registre de commerce

Téléphone / Email

Hébergeur (presse en ligne / média en ligne — Art. 51, 113)

Nom / Raison sociale de l'hébergeur

Adresse complète (siège social)

Pays d'établissement

Téléphone / Email

N° enregistrement / SIRET équivalent

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5. Titre juridique d'exploitation

Nature du titre, organisme émetteur, conventions et redevances.

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6. Conformité éditoriale et déontologique

Charte éditoriale, déontologie, effectifs journalistes.

Charte éditoriale adoptée (Art. 179, 185, 186)

OuiNonEn projet

Date d'adoption

Charte déposée au CNPA

OuiNon

Règlement intérieur rédactionnel (Art. 185-2)

OuiNon

Instance de médiation / déontologie interne (Art. 179-180)

OuiNon

Contact instance de médiation

Médiateur du média accessible au public

OuiNon

Nom / contact du médiateur

Procédure de vérification des faits (fact-checking)

SystématiquePonctuelleAucune

Modération des commentaires (site/RS) (Art. 120)

Active (a priori)Réactive (a posteriori)Aucune

Protection des mineurs (Art. 189-190, 120-122)

AvertissementsVerrou parentalHoraire adaptéNon applicable

Marquage des contenus générés par IA (Art. 231)

SystématiquePartielAucunNon applicable

Politique éditoriale IA documentée

OuiNonEn cours

Effectifs journalistes et cartes professionnelles (Art. 133, 185-1)

Liste des journalistes (permanents, pigistes, collaborateurs réguliers)

Nom complet	Statut (perm./pigiste/bénévole)	N° carte pro	Expiration carte	Fonction	Form. initiale journalisme (Oui/Non)	Formation continue (Oui/Non)

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7. Conformité économique et financière

Sources de revenus, publicité, subventions, transparence actionnariale.

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8a. Fiche technique — Presse écrite

À compléter uniquement si le média est de type « Presse écrite » (Art. 37, 39).

Tirage moyen par numéro

Nombre de pages par numéro

Format

A3A4TabloïdAutre

Prix de vente au numéro

Tarif abonnement annuel

Nombre d'abonnés payants

Dépôt légal n°

Imprimeur (rappel)

Adresse imprimeur

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8b. Fiche technique — Radio / Télévision

À compléter uniquement si le média est de type « Radio » ou « Télévision » (Art. 79, 83).

Type de service

RadioTélévisionRadio + TV

Zone de couverture déclarée

NationaleInsulaireLocale

Fréquence(s) attribuée(s) (MHz)

Site(s) d'émission (coordonnées GPS lat/long)

Puissance apparente rayonnée (PAR)

Hauteur antenne hors sol

Puissance émetteur (sortie)

Type antenne / diagramme directionnel

Longueur et type de câble

Heures de diffusion quotidiennes

Grille des programmes (joindre document)

JointeNon

Format de programmation déclaré (Art. 84)

Volume production propre (quotas)

Convention CNPA n°

Cahier des charges de référence

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8c. Fiche technique — Média en ligne

À compléter uniquement si le média est de type « Presse en ligne » (Art. 51, 113, 120-123).

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9. Engagements et signature

Le/la soussigné(e), en sa qualité de représentant légal / directeur de publication du média désigné, déclare sur l'honneur l'exactitude des informations fournies, le respect du Code de l'information et de la communication, et s'engage à notifier toute modification et à transmettre le rapport annuel d'activité.

Fait à *

Le *

Nom du signataire *

Qualité *

Signature scannée (image)

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Cachet du média (image)

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

N° pièce d'identité

Date de délivrance

Contact (téléphone/email) *

Je déclare sur l'honneur l'exactitude et la sincérité de l'ensemble des informations fournies, le respect du Code de l'information et de la communication, et je m'engage à notifier au CNPA toute modification dans les délais légaux ainsi qu'à transmettre le rapport annuel d'activité (Art. 130). *Oui

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10. Pièces jointes obligatoires

Merci de joindre les documents suivants (formats acceptés : PDF, JPG, PNG — 10 Mo max par fichier).

Statuts juridiques à jour de l'entreprise

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Extrait K-bis / registre de commerce (< 3 mois)

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Pièce d'identité du directeur de publication (recto/verso)

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Pièce d'identité du représentant légal (si différent)

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Carte(s) professionnelle(s) du DP et du rédacteur en chef

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Charte éditoriale et/ou règlement intérieur rédactionnel

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Organigramme complet (actionnariat, direction, rédaction)

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Justificatif de domicile du siège social (< 3 mois)

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Presse écrite : attestation d'imprimeur + spécimen n°0

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Audiovisuel : cahier des charges technique (Art. 79) + étude de couverture

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

En ligne : attestation hébergeur + captures écran signalement/modération

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Justificatifs de paiement des redevances

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Bilan financier prévisionnel / business plan

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Attestation de non-condamnation du DP (bulletin n°3)

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

Procuration / mandat si le signataire n'est pas le représentant légal

PDF, JPG ou PNG — 10 Mo max.

FORMULAIRE RÉGLEMENTAIREDE DÉCLARATION / AUTORISATION D’EXPLOITATION

CONSEIL NATIONAL DE LA PRESSE ET DE L'AUDIOVISUEL (CNPA)